Promjene na koži i reakcije na lijekove
Lijekovi mogu uzrokovati brojne promjene na koži i reakcije. Najteže od njih su Stevens–Johnsonov sindrom i toksičnu epidermalnu nekrolizu, sindrom preosjetljivosti, serumsku bolest, eksfolijativni dermatitis, angioedem i anafilaksiju te medikamentni vaskulitis. Lijekovi mogu biti upleteni u gubitak kose, lichen planus, nodozni eritem, promjene pigmentacije, SLE, fotosenzitivne reakcije, pemfigus i pemfigoid. Druge reakcije na lijekove se svrstavaju prema vrsti promjene (vidi TBL).
Egzantemi su najčešće promjene izazvane lijekovima. Vjerovatno je najčešći krivac ampicilin. Drugi lijekovi su sulfonamidi i pantoprazol. Egzantemi se manifestuju u vidu morbiliformnog osipa koji blago svrbi. Osip se u pravilu pojavljuje 3–7 dana nakon početka uzimanja lijeka a posljedica je imunološke reakcije posredovane T–ćelijama.
Urtikarija je česta pojava. Mehanizam je posredovan s IgE. Najčešće su upleteni NSAID, uključujući i acetilsalicilnu kiselinu (ASK), penicilin i sulfonamide. Urtikarija je ponekad prvi znak prijeteće serumske bolesti, s vrućicom, bolovima u zglobovima i drugim sistemskim simptomima koji se pojavljuju unutar nekoliko dana.
Stalne promjene uzrokovane lijekovima su obično okrugle i recidiviraju na istom mjestu pri ponovnom uzimanju lijeka. Najčešći krivci su tetraciklin i fenolftalein.
Akneiforme promjene mogu prouzročiti ili se pogoršati vitamini B2, B6 i B12. Njih takođe izazivaju izonijazid, fenobarbital, bromidi i jodidi. Česti krivac je i prednizon.
TABLICA 117–1
VRSTE REAKCIJA NA LIJEKOVE I TIPIČNI UZROCI
| VRSTA REAKCIJE | OPIS I NAPOMENE | TIPIČNI UZROCI |
| Akneiformni osip | Nalikuju aknama, ali nema komedona i početak je obično nagao | Kortikosteroidi, jodidi, bromidi, hidantoini, androgeni steroidi, litijum |
| Promjene s plikovima | Pojava rasprostranjenih vezikula i bula nalik na autoimune bulozne poremećaje | D–penicilamin, lijekovi s tiolnom skupinom |
| Lijekom izazvani lupus | Pojavljuje se u obliku sindroma nalik na lupus, premda često bez osipa | Hidroklorotiazid, minociklin, hidralazin, prokainamid |
| Nodozni eritem | Obilježen bolnim crvenim čvorovima, pretežito upretibijalnom području, no ponekad uz zahvaćanje ruku ili drugih područja | Sulfonamidi, oralni kontraceptivi |
| Eksfolijativni dermatitis | Obilježen crvenilom, ljuskanjem i zadebljanjem cijele površine kože ; može biti smrtonosan | Penicilin, sulfonamidi, hidantoini |
| Stalni osipi od lijekova | Pojavljuje se često u vidu pojedinačnih, dobro ograničenih, okruglih ili ovalnih zagasito crvenih ili ljubičastih promjena na koži ili sluznicama (posebno na spolovilu), koje se ponovno pojavljuju svaki puta kad se uzme isti lijek | Fenolftalein, tetraciklin, sulfonamidi |
| Lihenoidni osip ili osip nalik na lichen planus | Pojavljuje se u vidu uglatih papula koje se stapaju u ljuskave plakove | Antimalarici, zlato, klorpromazin, tiazidi |
| Morbiliformni ili makulopapulozn i osip | Raspon promjena od morbiliformnih do osipa nalik na pityriasis rosea | Skoro svaki lijek (posebno barbiturati, analgetici, sulfonamidi, ampicilin, drugi antibiotici) |
| Mukokutani osip | Od nekoliko malih vezikula u ustima ili kožnih promjena nalik na urtikariju do bolnih vrijedova u ustima uz rasprostranjene bulozne kožne promjene | Penicilin, barbiturati, sulfonamidi (uključujući derivate koji se koriste kod hipertenzije i dijabetesa) |
| Fotosenzitivni osip | Područja dermatitisa ili sivo–plave hiperpigmentacije (fenotiazini i minociklin) na koži izloženoj suncu ili drugom izvoru ultraljubičastih zraka | Fenotiazini, tetraciklini, sulfonamidi, klortiazid, umjetni zaslađivači |
| Purpurni osip | Hemoragične makule različite veličine koje na pritisak ne blijede; najčešće na donjim ekstremitetima ali se mogu pojaviti i drugdje i ukazivati na teži purpurični vaskulitis; mogu se pojaviti kao oblik citotoksične reakcije tipa II, stanicama posredovana reakcija odgođene preosjetljivosti tipa IV ili humoralni vaskulitis uzrokovan imunim kompleksima tipa III | Hlortiazid, meprobamat, antikoagulansi |
| Reakcija na lijek tipa serumske bolesti | Reakcija imunih kompleksa tipa III; akutna urtikarija i angioedem se pojavljuju češće od morbiliformnih i skarlatiniformnih promjena; mogu se pojaviti poliartritis, mijalgije, polisinovitis, vrućica i neuritis | Penicilin, inzulin, strane bjelančevine |
| Toksična epidermalna nekroliza | Velika područja laganog odvajanja epidermisa što daje koži ogoljeli izgled ; može biti smrtonosna u 30–40% bolesnika, u dojenčadi, male djece i imunokompromitiranih bolesnika slično stanje izaziva dermatitis exfoliativa staphylococcica | Barbiturati, hidantoini, penicilin, sulfonamidi |
| Urtikarija | Lako se prepoznaje po tipičnim, dobro izraženim urtikama | Penicilin, ASK, sulfonamidi |
Akralnu cijanozu mogu uzrokovati bromkriptin i bleomicin.
Nekroza kože može biti uzrokovana varfarinom, heparinom, barbituratima, adrenalinom, noradrenalinom i antidiuretskim hormonom.
Dijagnoza i liječenje
Za postavljanje dijagnoze je obično potrebna podrobna anamneza, uključujući i podatke o nedavnom uzimanju lijekova koji se kupuju bez recepta. Niti jedna laboratorijska pretraga ne pomaže pri postavljanju dijagnoze, premda na nju ponekad može ukazati nalaz biopsije zahvaćene kože. Većina reakcija na lijekove se povlači kad se primjena lijeka prekine te ih nije potrebno dalje liječiti. Kad je god to moguće, sumnjivi lijek treba zamijeniti hemijski nesrodnim spojem. Preosjetljivost se može konačno potvrditi ponovnim izlaganjem lijeku, što može biti opasno i/ili neetično. Svrbež se može ublažiti antihistaminicima i lokalnom primjenom kortikosteroida.
Kada postoji bojazan od napredovanja urtikarije u anafilaksiju, liječenje se preduzima vodenom otopinom adrenalina (1:1000) u količini od 0,2 ml SC ili IM i sa sporijom, ali dulje djelujućom otopinom hidrokortizona od 100 mg IV, nakon čega se može nastaviti s primjenom kortikosteroida per os tijekom kratkog vremenskog razdoblja