Za zdravstvene profesionalce - Teledermatologija

1.PRIMJER

PROTOKOL: Pacijent D.J., 35 godina, novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: Millia eruptiva

L700 Acnae tardiva

Evidentne bjeličaste papule, na bradi izraženije, na vratu i leđima pojedinačne akne.

Žali se da povremeno u nosnicama ima bolni čvorić.

Terapija: Sona gel naveče, Belcura sprej u toku dana.

Kontrola: sa nalazima bris nosa na K i ABG, uraditi UZV male karlice.

NAPOMENA:

1. Milije: sitna (1 do 2 mm) kuglasta izbočenja kremasto bijele boje smještene uglavnom oko očiju, na kapcima, sljepočnicama i obrazima. U stvari predstavljaju male lojne ciste po tipu milia i ne predstavljaju neki veliki problem osim estetskog. Otklanjaju se otvaranjem površine sterilnom iglom ili lancetom i nježnim istiskivanjem sadržaja. Mogu se javiti u velikom broju kao eruptivna milia.

2. Acne tardiva it., Adult acne engl.-kasne, akne odraslog doba.

UZV male krlice je zatražen u smislu isključenja sindroma policističnih jajnika.

Sindrom policističnih jajnika (PCOS = engl. policystic ovary syndrome) je skup simptoma kojeg karakterišu jajnici (povećani ili normalne veličine) s brojnim folikularnim(vodenim) cistama, poremećaji menstrualnog ciklusa (produženi ciklusi ili potpuno izostali ciklusi), pojačana dlakavost, pretilost, akne, poremećena tolerancija glukoze, smanjena otpornost ciljnih organa na inzulin (inzulinska rezistencija). Svi ovi simptomi ne moraju bit prisutni da bi se postavila dijagnoza.

Problem policističnih jajnika nije jedinstven, što znači da postoje različiti uzroci koji mogu dovesti do nastanka policističnih jajnika. Posljednjih godina uočena je povezanost PCOS i povišenog nivoa inzulina (hiperinzulinemija) koja po nekim autorima predstavlja centralni događaj u nastanku i razvoju PCOS. Inzulin je hormon kojeg izlučuje pankreas, a zaslužan je za regulaciju vrijednosti glukoze u krvi. Inzulinska rezistencija (otpornost ciljnih tkiva na inzulin) dovodi do povećanih koncentracija glukoze u krvi koja opet potiče pankreas na proizvodnju hormona. Tako se zatvara “začarani krug”. Inzulinska rezistencija osnovni je mehanizam koji dovodi i do nastanka Diabetes mellitusa tipa 2. Povećane vrijednosti inzulina stimulišu jajnike, koji počinju proizvoditi muški hormon testosteron. On je zaslužan za pojavu akni, pojačanu dlakavost i eventualno gubitak (prorjeđivanje) kose. Takođe stvara se pretpostavka za nastajanje šećerne bolesti tipa 2 sa svim problemima koje ona donosi.

Koje testove je potrebno učiniti kod sumnje na PCOS?

Dijagnostika i liječenje sindroma provodi se u saradnji endokrinologa, ginekologa i dermatovenerologa. Obično se djevojka javi na pregled ginekologu zbog poremećaja menstruacijskog ciklusa, ili dermatologu zbog akni. Nakon osnovnog pregleda liječnik će ih uputiti na pregled hormonskog statusa i pregled kod interniste – endokrinologa. Kod svih pacijentica potrebno je odrediti nivo polnih hormona ili tzv. bazalni hormonski status. Naziva se “bazalni” jer je vrijeme u koje se pretraga radi (3.-5. dan ciklusa) početak ciklusa, u kojoj još uvijek na neki način “miruje” funkcija jajnika (bazalna funkcija jajnika). U ovo vrijeme određuju se: folikulostimulirajući hormon (FSH), luteinizirajući hormon (LH), testosteron, prolaktin, androstendion, DHEAS, estradiol, TSH (hormon koji stimulira štitnjaču (evtl. još T3, T4), potom potrebno je obaviti test opterećenja glukozom (OGTT), nivo inzulina prije i nakon OGTT, te vaginalni collor Doppler (pregled ultrazvučnom sondom koja se uvodi u rodnicu) u prvoj fazi ciklusa. Nakon svih prikupljenih nalaza ordinarijus će odrediti terapiju. Hormonske vrijednosti pokazuju značajne razlike kod bolesnica s PCOS i nepravilnim ciklusima. U odnosu na nivo inzulina razlikuje se grupa pacijentica s urednim nivoom inzulina i grupa pacijentica s povišenim nivoom inzulina.

2. PRIMJER

PROTOKOL: B.T, 37 godina, novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE-Kontrolni pregled

Dg: Acne keloidalis nuchae

Keloidne akne na vratu, nije se javio na predviđeni kontrolni pregled.

Pogoršanje prije petnaestak dana

Th: Urađena krioterapija. Lokalno- Mixtura alba 2 do 3x dnevno.

Kontrola za mjesec dana

NAPOMENA: 1. Keloidalne akne vrata karakterišu se folikularnim papulama i hroničnim plakovima na zadnjoj strani vrata u predjelu rasta kose. Često dovode do keloidnih zadebljanja kože i trajnih ožiljaka. Jedan od terpijski modaliteta predstavlja i krioterapija.

2. Mixtura alba-djelovanje: Adstringens

Upotreba: Kod svraba, za hlađenje i isušivanje

Sinonimi: Mixtura alba, Bijela mikstura, Krečno mlijeko

3. PRIMJER

PROTOKOL: D.S, 34 godine, novembar 2015.

Liječi se zbog hipertireoze, sada uzima Favistan srijedom i nedjeljom po1/4 tbl, dobro se osjeća, primijetila pojačano opadanje kose oko mjesec dana

Donosi laboratorijske nalaze: KKS, hormoni štitaste žlijezde koji su u granicama referentnih vrijednosti.

Dg. Effluvium telogenes

Terapija:

Anaphase šampon-prema uputstvu

Lokalno: 5% Pilfud sol. 1x do 2x 1 ml na poglavinu

Sona gel naveče, ujutro oprati

Kontrola: uraditi stomatološki pregled, Fe, feritin, ASTO, Rf, CRP, ANCA, C3, C4, UZV male karlice

NAPOMENA:

Effluvium telogenes: Telogeni efluvijum karakteriše se difuznim i reverzibilnim ispadanjem kose. Uslijed djelovanja štetnih faktora remeti se ciklus rasta dlake, dolazi do prijevremenog ulaska većeg broja dlaka u telogenu fazu i poslije perioda od oko 3 mjeseca, koliko ona traje, zahvaćene dlake ispadaju. Ovaj prevremeni ulazak folikula dlake u fazu mirovanja pojavljuje se vjerovatno u sklopu odbrane organizma od štetnog faktora, jer je telogeni folikul mnogo manje osetljiv od anagenog.

Uzrok nastanka:

Uobičajeni razlozi koji dovode do telogenog efluvijuma su porođaj, febrilna stanja, hirurške intervencije, jaki stresovi, sistemske bolesti, hipotiroidizam, maligne bolesti, lijekovi (oralni kontraceptivi, antikoagulansi, retinoidi).

Klinička slika:

Klinički, 3-4 mjeseca poslije djelovanja štetnog faktora dolazi do difuznog ispadanja dlaka. Dnevno može da ispadne od 150 do 700 dlaka. U trihogramu procenat telogenih korjenova raste na 25 do 50% na račun anagenih. Efluvijum traje 2-4 mjeseca, poslije čega se pojavljuju nove anagene dlake i kosa se potpuno obnovi za nekoliko mjeseci.

Liječenje:

Ukoliko se prepozna i ukloni faktor koji je doveo do poremećaja, ovaj tip ispadanja kose ne zahtijeva terapiju, osim smirivanja bolesnika, eventualno u terapiju uključiti neki od šampona protiv opadanja, a za stimulaciju rasta kose.

4. PRIMJER

PROTOKOL: N.V. 73 godine, maj 2015.

Lokalno: Eritem centrofacijalno, milija i hiperplazija sebacealnih žlijezda, nokti na palčevima izbrazdani, promijenjene boje

Nativni preparat na DF sa lica i na gljive (lice i nokti) : negativan

Dijagnoza: Dermatitis dysseborrhoica

Terapija: Node DS+ šampon 2x sedmično

Afloderm crem 2x desetak dana na crvenilo

Sensibio DS+ krem 2x na lice tri nedjelje

Lokalna terapija za nokte: Exoderil krem utrljati u nokatne ploče 2 x dnevno

Kontrola: za dvije nedjelje

KONTROLNI PREGLED, juni 2015.

Lokalno na koži folikularno pustule, aksilarno, pojedinačne promjene.

Dg. Folliculitis disseminata

Th: Sumamed caps. a 500mg lxl tri dana

Lokalno: Klindamicin lotion 2 do 3x na promjene.

Rp/Rivanol mix. 0,5% naveče

Dat savjet.

Za lice u vrijeme pogoršanja ista terapija

Kontrola za tri nedjelje

KONTROLNI PREGLED II, juli 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dg: Idem

Kontrola:

Lokalni nalaz bolji.

Th: Klindamicin lotion 2 do 3x dnevno

Rp/ Rivanol mix 0,5% naveče

Panthenol krem na „fleke“.

Kontrola u slučaju pogoršanja

NAPOMENA:

Preparat na DF (Demodex folliculorum) – Zapažena je povećana učestalost navedenog uzročnika bolesti kod rozacee te kod nekih bolesnika poboljšanje rosacee nakon što se Demodex iskorijenio.
Nativni mikroskopski preparat je tražen u smislu isključenja gljivične infekcije lica.
Dermatitis seborrhoica: predstavlja hroničnu upala kože koja se javlja na područjima kože gdje su žlijezde lojnice najbrojnije i najgušće. Ova područja kože nazivaju se seboroična područja. Tu spadaju vlasište i obrve, koža lica naročito u području između nosa i usta, između usta i brade, središnji dijelovi grudnog koša, leđa, osobito između lopatica, koža oko pupka, preponsko područje i područje anusa. Javlja se u oko 2-5% ukupnog stanovništva, najčešće kod beba do 3. mjeseca života, kod odraslih, ali i kod starijih osoba, nešto češće kod muškaraca. Danas se smatra da seboroični dermatitis nastaje zbog, uz povećano lučenje loja i faktora koji na to utiču, nadražaja kože djelovanjem različitih mikroorganizama i razgradnih produkata loja. Glavnu ulogu u nastanku bolesti ima gljiva Pityrosporum ovale.

Seboroični dermatitis odraslih: Simptomi nastaju postepeno, a promjenama su najčešće zahvaćena seboroična područja kože. To su vlasište, lice, naročito koža oko nosa i usta, područje iza uha, središnji dijelovi prsa i leđa, nabori kože na području dojki, koljena, laktova i pazuha. U vlasištu se seboroični dermatitis očituje kao pojava žarišta različite veličine i oblika ružičastocrvene boje koja su prekrivena manjim ili većim, suvim ili masnim blijedožućkastim ljuskama, uz različit intenzitet svraba. Ove plaže se mogu spajati i prekriti čitavo vlasište i preći na kožu čela. Na ovim područjima može se javiti i sekundarna infekcija bakterijama, pa tada nastaje vlaženje i kasnije se pojavljuju kraste. Seboroični dermatitis ne uzrokuje opadanje kose.

Na koži se javljaju oštro ograničeni ružičastocrveni plakovi, ponekad lagano uzdignuti, na kojima se javljaju žućkaste ljuske i svrab koji je različitog intenziteta od osobe do osobe. Postoje različite klinički oblici seboroičnog dermatitisa, od težih oblika koji zahvataju veće površine kože. Često se javljaju promjene na rubovima kapaka (blefaritis) kao što je crvenilo uz pojavu žućkastih krasti na rubovima. Bolest ima hroničan tok sa periodima različito dugih razdoblja poboljšanja i pogoršanja.

Seboroični dermatitis odojčadi ( Dermatitis seborrhoica infantum): javlja se u prva tri mjeseca života zbog transplacentarno prenesenih androgena majke i češći je kod djece koja se hrane umjetnim mlijekom i kod one djece koja imaju povećanu tjelesnu težinu.

Promjene počinju u vlasištu pojavom masnih ljusaka koje se lako skidaju. Nazivaju se još i tjemenjača. Nakon skidanja ljusaka može se vidjeti crvenilo i vlaženje kože. Promjene se zatim šire na lice, iza ušiju, na područja između nosa i usta, a nalaze se često i u naborima kože, posebno u pelenskoj regiji, dakle ingvinalno i glutealno.

Na zahvaćenim područjima kože nalaze se crvene žarišta oštro ograničena od ostale kože na kojima nalazimo masno ljuskanje. Vrlo je česta pojava naknadne infekcije bakterijama i Candidom. U 3. i 4. mjesecu života promjene se spontano povlače.

U liječenju seboroičnog dermatitisa koriste se topikalni antimikotici u obliku šampona, gela, krema ili masti (ketokonazol, mikonazol), jer u nastanku bolesti bitnu ulogu ima gljiva Pityrosporum ovale. Lijekovi kao što su kortikosteroidi ili izotretionin u teškim slučajevima mogu dovesti do poboljšanja. U lokalnoj terapiji upotrebljavaju se selenijev sulfid, sredstva koja sadrže sumpor, salicilnu kiselinu i katranski šamponi. Isto tako upotrebljavaju se losioni ili kreme koje sadrže kortikosteroide.

Budući da bolest ima tendenciju vraćanja, liječenje može biti dugotrajno i zahtijeva mnogo strpljenja. U liječenju seboroičnog dermatitisa kod novorođenčadi i dojenčadi bitno je održavanje kože suvom radi sprečavanja razvoja sekundarne infekcije. U liječenju promjena u vlasištu svakodnevno se upotrebljavaju dječji šamponi, a debele ljuske skidaju se uspješno upotrebom salicilne kiseline u maslinovom ulju, a nakon nekoliko dana dovoljno je i samo maslinovo ulje uz adekvatno raščešljavanje. Vlasište se svakodnevno pere dok ljuske ne nestanu. Na vlasište, ali i na druge dijelove tijela primjenjuju se kortikosteroidne kreme i losioni, ali kroz kraće vrijeme.

Ako postoji infekcija nekom bakterijom kao dodatak potrebno je koristiti antibiotike lokalno. Isto tako potrebno je u slučaju infekcije Candidom koristiti i antimikotičke preparate. Sapuni imaju iritativno djelovanje na kožu pa se ne preporučuje njihova upotreba.

PRIMJER

PROTOKOL: S.H., 82 godine, mart 2015

NALAZ I MIŠLJENJE

Pacijent se žali na uporan svrab, unazad nekoliko mjeseci, intenzivnji u noćnim satima.

Dijagnoza:Purpura senilis

Pruritus generalisata

Terapija: Dyprophos amp. NoI i. m.

Rp/Beloderm krem 30.0

Dermobasae ad 100.0

MDS. spolja, 2 x dnevno

Kontrola za 10 dana sa nalazima, PV, VK, vrijeme koagulacije, PV-INR

KONTROLA, 13.07.2015

NALAZ I MIŠLJENJE

Dg: Idem /pruritus generalisata

Dermatitis eczematoides

Kontrola: nakon poboljšanja sada ponovo navodi pruritus u večernjim satima. Na potkoljenicama i oko skočnih zglobova eritematozni ekcematizovani plakovi.

Th: 25 % sumpor u vaselinu ung. uveče od vrha brade cijelo tijelo.

dalje nastaviti sa 30% Beloderm u dermobazi ung. 2 x dnevno 10-15 dana, Flosteron amp.No I i.m.

Kontrola za 2 mjeseca

KONTROLA,09.11.2015

NALAZ I MIŠLJENJE

Kontrola: Regresija kutanih promjena, navodi pruritus na podlakticama – rezidualne makule nakon češanja.

Th: 30% Beloderm u dermobazi 2x dnevno, 10 dana,

Beloderm ung 3x dnevno par dana -podlaktice

Kontrola p.p.

NAPOMENA:

1. Pruritus (svrab): Definicija- Pruritus predstavlja fiziološki ili patološki osjećaj svraba.

Može biti simptom primarne bolesti kože ili sistemske bolesti. Bolesti kože poznate po jakom svrabu su svrab (scabies), ušljivost, ubodi insekata, urtikarija, atopijski i kontaktni dermatitis, lichen planus, miliarija i dermatitis herpetiformis.

Pruritus može biti lokalizovan ili generalizovan. Na koži su prisutne ekskorijacije, nakon čega i piodermizacija i lihenifikacija. Pruritus se može podijeliti u 3 oblika:

– Pruritus sine materia: bez primarnih promjena na koži, a nastaje kao simptom oboljenja drugih organa ili uzimanja lijekova.

– Pruritus cum materia: postoji određena dermatoza, a može biti uzrok i suha koža

– Pruritus essentialis: nema primarnih oboljenja kože ni drugih organa. Dokazana je psihička komponenta.

Kad je svrab izražen, a bez ikakve primijetne kožne promjene, kao uzrok treba razmotriti suvoću kože (naročito kod starijih osoba), sistemsku bolest i lijekove. Sistemske bolesti koje izazivaju generalizovani svrab su bolesti praćene holestazom, uremija, polycythemia vera i hematološke maligne bolesti. Svrbež se također može pojaviti u kasnijim mjesecima trudnoće. Barbiturati, salicilati, morfin i kokain mogu izazvati svrbež. Slabije definisani uzroci svraba su hiper i hipotireoza, dijabetes, manjak željeza te kancer unutrašnjih organa raznih vrsta. Svrbež je rijetko psihogene etiologije.

Obrada-dijagnoza:

Anamneza
klinička slika

Anamneza: Važni dijelovi anamneze obuhvataju podatke o tome koje lijekove pacijet koristi, podatke o zanimanju i hobijima.

Tjelesni pregled: Pregled treba usmjeriti ka otkrivanju osnovne kožne bolesti.

Pretrage: Kada svrab prati pronađenu kožnu promjenu, potrebno je učiniti biopsiju. Kad se očekuje sistemska bolest, u pretrage spadaju KKS, testovi jetrene i bubrežne, kao i funkcije štitnjače, te odgovarajuća obrada za pronalaženje osnovne maligne bolesti.

Liječenje

Liječi se svaka osnovna bolest. Potporno liječenje obuhvata odgovarajuću njegu kože i lokalnu i sistemsku primjenu lijekova kao i primjenu fizikalnih postupaka.

Njega kože obuhvata pranje hladnom ili mlakom vodom (ali ne toplom); ograničenu upotrebu sapuna, ograničeno trajanje i učestalost pranja; obilnu primjenu emolijenata poput bijelog vazelina ili drugih preparata na osnovi ulja; vlaženje suvog vazduha te izbjegavanje odjeće koja nadražuje i sputava.

Lokalno naneseni preparati mogu ublažiti ograničeni svrab. To mogu biti losioni kamfora/mentola ili kreme koje sadrže mentol, doksepin, 0,5–2% fenola, pramoksin, eutektična mješavina lokalnih anestetika (EMLA) i kortikosteroidi. Lokalnu primjenu difenhidramina i doksepina treba izbjegavati jer oni mogu senzibilisati kožu.

Sistemska primjena lijekova je indikovana kod svraba cijelog tijela ili ograničenog svraba koji ne reaguje na lokalnu primjenu lijekova. Najčešće se primjenjuju i djelotvorni su antihistaminici.

Antihistaminici starije generacije se kod starijih osoba moraju primjenjivati pažljivo jer mogu izazvati pretjeranu sedaciju i mogu dovesti do sinkope; smatra se kako su noviji antihistaminici bez sedirajućeg djelovanja, poput loratadina, feksofenadina i cetirizina korisni kod svraba. Drugi lijekovi su doksepin (kod atopije), holestiramin (kod zatajenja bubrega, holestaze, policitemije vere), antagonisti opijata poput naltreksona i nalmefena (kod bilijarnog pruritusa), hromolin (kod mastocitoze) i gabapentin.

Fizikalni faktori koji mogu biti djelotvorni u liječenju svraba su: fototerapija ultraljubičastim (UV) zrakama, transkutana električna stimulacija živaca (TENS) i akupunktura.

25% Sumpor u vazelinu je dat u terapiji kako bi se otklonila eventualna sumnja na skabiesnu etiologiju svraba;
U našem slučaju je u terapiji dat Diprophos zbog ekcematoidnog dermatitisa. Diprophos: suspenzija za injekciju:1 ml suspenzije za injekciju sadrži: 6.43 mg betametazondipropionata (što odgovara 5 mg betametazona) i 2.63 mg betametazonatrijumfosfata (što odgovara 2 mg betametazona). Betametazon pripada grupi kortikosteroida. Ovaj lijek kortizonskog tipa doprinosi smanjenju inflamatornih zona u tijelu. Smanjuje otoke, crvenilo, alergijske reakcije i predstavlja jedan od faktora lečenja različitih poremećaja. Diprophos se može koristiti u liječenju oboljenja koja reaguju na lijekove kortizonskog tipa; utiče na simptome kao što su otok, crvenilo te smanjuje alergijske reakcije. Ovi poremećaji obuhvataju: poremećaje mišića i skeleta kao što su različiti oblici artritisa, burzitisa, išijasa, lumbaga, bolova u kostima i dubokim tkivima; Alergijska stanja kao što su bronhijalna astma, alergijska kijavica, bronhitis, reakcije na lekove, ubodi insekata. Problemi sa kožom kao što su upale, urtikarije, opadanje kose, dodatne informacije na:http://www.alims.gov.rs/ciril/files/lekovi/pil/515-01-7052-10-001.pdf
Traženi su laboratorijski nalazi: PV, VK, vrijeme koagulacije, PV-INR, radi opservacije funkcije jetre, u ovom slučaju sintetske, kao mogućeg uzroka svraba.
NODE DS+ šampon koristi se za higijenu i njegu kose i vlasišta sklonog pojačanom perutanju, ljuskanju i pojavi seboroičnih promjena.

Način primjene

Malu količinu šampona nanijeti na mokru kosu i vlasište i blago umasirati. Isprati pa ponoviti postupak još jednom. Ostaviti da djeluje 5 minuta i potom temeljno isprati. Tokom prve 3 sedmice koristiti za pranje kose i vlasišta 3 puta sedmično. Kasnije koristiti 1 – 2 puta sedmično ili po potrebi. Nakon poboljšanja simptoma ili kao alternativnu terapiju predlaže se primjena Node fluid, šampona za osjetljivo vlasište.

PRIMJER

PROTOKOL: V.L 81 godina, juni 2015.

Otpusno pismo

Dijagnoza:

L130 Dermatitis herpetiformis (obs.)

E10 Diabetes mellitus ab insulino dependens

I10 Hypertensio arterialis essentialis (primaria)

Iz anamneze:

Prve promjene na koži donje trećine leđa u vidu crvenih, sitnih tačkica, pojavile su se početkom aprila 2015. godine, deset dana poslije početka korišćenja insulina. Navodi da su se nakon 15-ak dana promjene proširile po cijelom tijelu. Subjektivno, intenzivan osjećaj svraba. Liječena ambulantno kod dermatologa antihistaminicima ( Xyzal tbl., Cetirizin tbl) i lokalnim kortikosteroidima (Elocom, Didermal , Sinoderm, Dermovate), lokalnim antihistaminikom (Promergan) pri čemu je dolazilo do blagog poboljšanja.Hospitalizovana na Internom odjeljenju JZU Bolnica Zvornik od 25.05. do 05.06.2015. godine radi revizije internističke i endokrinološke terapije i isključivanja medikamentozne etiologije ali nije došlo do regresije kožnih promjena. Navodi da ima česte grčeve u nogama, naročito izražene noću. Od terapije koristi veći broj lijekova (Insuman Comb 25 (22+0+14 IJ), Aglikem tbl. 500 mg, Tritace 1×5 mg, Norvasc tbl 10 mg, Bensedin tbl. 5 mg i Proculin kapi).

Dermatološki nalaz:

Na koži cijelog tijela manji broj pojedinačnih, eritematoznih papula, ekskorovanih papula, uz mjestimične linearne ekskorijacije. Na ekstenzornoj strani donje trećini lijeve potkoljenice erozija djelimično prekrivena žutom krustom (nakon opekotine).

Dermatohirurške intervencije:

Biosija jedne od papula. Materijal upućen na PH analizu.

Konce sa bioptiranog dijela kože izvaditi u nadlžnoj ambulanti porodične medicine u mjestu stanovanja.

Laboratorijske i druge analize:

At-IgA, IgG antiglijadinska antitijela, At-IgA, IgG translutaminska antitijela (u radu).

Primijenjena terapija:

Tokom hospitalizacije pacijentkinja primala: InsumanComb 25 (22+0+14) IJ s.c., Aglikem tbl. 500 mg, Tritace tabl. 1×5 mg, Norvasc tbl 10 mg, Bensedin tbl. 5 mg, Cetirizin 10 mg i Proculin kapi, antihistaminik (Cetirizin tabl. 1 dnevno), uz 25% precipitat sumpora u vazelinu uveče.

Dalja terapija:do kontrole nastaviti sa Cetirizin tabl. 1 x dnevno, uz lokalno Didermal mast 3x dnevno na promjene i ostalu stalnu terapiju.

Kontrola: za 3 nedjelje, radi nalaza koji su u radu

Zaključak:

Planirani prijem pacijentkinje radi pruriginoznog papuloznog osipa po koži koji ima od početka aprila ove godine, a koji se nije povlačio na terapiju koju je primala.

Klinički se radi o oskudnom papuloznom osipu sa ekskorijacijama. Uzeta biopsija kože. PH nalaz u radu.

S obzirom na anamnestički jak svrab, diferencijalno dijagnostički razmatramo Dermatitis herpetiformis radi čega su urađena antiglijadinska i transglutaminska antitijela, koja su u radu.

Promjene na koži ne imponuju kao alergija na insulin. Kontrola za 3 nedjelje radi nalaza koji su u radu, kada će se razmotriti dalji dijagnostički i terapijski tretman.

KONTROLNI PREGLED, oktobar 2015.

Kontrola:

Nalazi koji su tokom hospitalizacije u junu bili u radu:

1. transglutaminska i antiglijadinska antitijela negativna

2. PH nalaz broj xxx/15 (iako je histološka slika kompatibilna sa herpetiformnim dermatitisom budući da se radi o samo jednoj tipičnoj promjeni tipa pustule koja se može naći i u dugim patološkim stanjima histološku sliku potrebno korelirati sa drugim dijagnostičkim parametrima).

Do početka ovog mjeseca kožne promjene bile u potpunoj regresiji.

Od tada ima osip po koži trbuha, interglutealno i po gluteusima, preponama.

Lokalno blijedoeritematozan, ekcematoidan osip. Subjektivno svrab.

Nativni preparat na gljive: negativno.

Zasijana kultura na trihofitije.

Dg: Dermatitis eczematoides

Th: Betrion mast ujutro i poslije podne, Elokom mast uveče

Kontrola za 3 nedjelje.

PATOHISTOLOŠKI NALAZ

12xxx Odjeljenje za patologiju

Klinička dijagnoza

L130 Dermatitis herpetiformis (obs)

Vrsta materijala

Od početka aprila ima sitnopapulozan, jako pruriginozan osip po koži trupa i ekstremiteta. Papule distribuirane pojednačno. Liječena U Zvorniku raznim lijekovima, bez efekta.

Dijabetičar na isulinu.

Uzeta biopsija jedne od papula (sa kože abdomena)

Patohistološka analiza

Makroopis: Materijal za ph je bioptički uzorak kože veličine 1,5×0,7×0,2 cm bez bitnih makroskopskih promjena koji se presiječe i prime oba isječka bez R u 1 kalup.

Mikroopis: Histološki analizirani isječak kože pokriven je umjereno širokim, fokalno tankim lako hiperkeratotičnim epidermisom, koji u centralnom dijelu isječka sadrži promjenu izgleda pustule, koja je većih dimenzija ispunjena mnoštvom neutrofilnih granulocita, a na površini se nalazi sloj fibrina.

Na tom mjestu se zapaljenski infiltrat pruža u dermis koji pokazuje degeneraciju kolagena na vrhovima papila.

U gornjem dermisu nalazi se zapaljenski infiltrat, mješovitog tipa sa lakog predominacijom neutrofilnih i eozinofilnih granulocita i nešto izraženiji perivaskulno.

Krvni sudovi dermisa su dilatirani i ispunjeni krvlju.

Kožna adneksa i ostatak kože ne pokazuje bitne promjene.

ZAKLJUČAK: Histološka slika je kompatibilna sa uputnom kliničkom dijagnozom dermatitis herpetiformis, ali budući da se radi o samo jednoj tipičnoj promjeni tipa pustula koja se mogu naći i u drugim patološkim stanjima, histološku sliku je potrebno korelirati sa drugim dijagnostičkim parametrima.

KONTROLNI PREGLED II, novembar 2015.

Kontrola:

Nativni preparat i kultura na gljive: negativni

Lokalno osim blijedog eritema regresija kutanih promjena. I dalje se žali na svrab.

Dg: Idem

Th: Belcura losion 1x dnevno

Letizen tabl. 1 uveče-10 dana.

Kontrola pp.

NAPOMENA:

1. Dermatitis herpetiformis Duhring ili Morbus Duhring-Brocq je hronična dermatoza koja se odlikuje svrabom i kožnim promjenama različitog izgleda. Nešto češće se javlja kod muškaraca, između 2. i 4. decenije. Etiopatogeneza nije dovoljno razjašnjena.

Primijećeno je da veliki broj oboljelih ima gluten senzitivnu entropatiju simptomatsku ili asimptomatsku, te neki autori herpetiformni dermatitis zovu „kožnom celijakijom“. Svrab zauzima centralno mjesto, prethodi i prati pojavu kožnih promjena koje su krajnje raznolike. Istovremeno na koži postoje eritematozni plakovi, vezikule i bule, ekskorijacije i kruste.

Karakterističan je polimorfizam kožnih lezija, tako da se istovremeno nalaze eritemne (crvene) plaže, papule, urtikarijalni plakovi i vezikulo-bulozne (mjehuri) promjene. Grupisane su (otuda naziv herpetiformis), simetrično raspoređene na predilekcionim mjestima, kao što su ekstenzorne strane ekstremiteta, abdomen, glutealna regija i ramena. Erupcije su praćene intenzivnim osećajem svraba i pečenja, koji su nekada prisutni i prije pojave kožnih promjena. Nakon prskanja vezikula, zaostaju erozije koje epitelizuju bez ožiljka. Sluzokože skoro nikada nisu zahvaćene. Opšte stanje bolesnika je po pravilu dobro. Česte su sekundarne infekcije i impetiginizacija (gnojna oboljenja kože).

Opisana je udruženost ovog oboljenja sa bolestima štitne žlijezde, atrofijom želuca i hipoaciditetom. Kod bolesnika sa gluten senzitivnom enteropatijom povećan je rizik nastanka limfoma gastrointestinalnog trakta.

Za postavljanje dijagnoze pored detaljno uzete anamneze i kliničkog pregleda potrebna je i patohistološka verifikacija kao i DIF(direktna imunofluorescencija). Terapija: Primarno mjesto zauzima bezglutenska prehrana, a lijek izbora je Dapson (diaminodifenilsulfon), koji ima bakteriostatski, antiiflamatorni i imunosuporesivni efekat.Tačan mehanizam dejstva ovog lijeka nije do kraja poznat, postoji više pretpostavki. Važno je istaći da Dapson ima brojna i ozbiljna neželjena dejstva i može izazvati i hemolitičku anemiju, methemoglobinemiju, leukopeniju, trombocitopeniju…te su prilikom njegove primjene u liječenju dermatitisa herpetiformisa neophodne redovne laboratorijske kontrole. Alternative dapsonu su sulfapiridin (sulfonamid) i sistemski kortikosteroidi. Što se tiče toka i prognoze Duringove bolesti, riječ je o hroničnoj dermatozi sa stalnim remisijama i egzacerbacijama ali vremenom su naleti sve rijeđi i blaži tako da 10-30% pacijenata ulazi u potpunu remisiju(stanje bez kožnih promena). Potencijalni “okidači” za nastanak recidiva su akutne infekcije i emocionalni stresovi.

2. Kako su nalazi imunologije bili negativni- At-IgA, IgG antiglijadinska antitijela, At-IgA, IgG transglutaminska antitijela, a PH nalaz nije bio specifičan, na prvom kontrolnom pregledu je postavljena dijagnoza ekcematoidnog dermatitisa.

7. PRIMJER

PROTOKOL: D.M., 22 godine,

Otpusno pismo

Period boravka u klinici od: 03.11.2015 do: 09.11.2015

Dijagnoza:

L303 Dermatitis infectiva

Iz anamneze:

Bolest počela unazad desetak dana, tokom putovanja, u vidu crvenkastog osipa koji se pojavio najprije na koži lijeve podlaktice, a potom se u toku jednog dana proširio na kožu lica, trupa i donjih ekstremiteta. Osip bio praćen jakim svrabom, izraženije noću. Desatak dana prije izbijanja osipa bio prehlađen. Nije uzimao nikakve lijekove niti vitamine i dodatke ishrani. Javio se porodičnom ljekaru gdje je u terapiji dobio Synopen amp. i Dexason amp., nakon čega je pregledan od strane dermatologa. Postavljena je dijagnoza Dermatitis toxoallergica i u terapiju uveden Sumamed caps. i Des Flonidan. Nakon primljenih injekcija, svrab se malo smanjio, da bi se stanje nakon tri dana pogoršalo sa širenjem promjena i pojačanim svrabom.

Laboratorijske analize prije prijema: SE 3; ŠUK 5,8; Er 5,0; Le 15,5; Hgb 165; Tr 188 DKS: Neutrofilni granulociti 0,84 % Limfociti 0,13 %

Urin : b.o

Dermatološki nalaz:

Koža gotovo cijelog tijela u zagasito lividnom eritemu, sa lamelarnom, diskretnom deskvamacijom.

Koža lica eritematozna, na dorzumima šaka punktiformne ekskorijacije, u regiji prepona obostrano intezivan eritem. Za vrijeme hopitalizacije evidentan edema očnih kapaka, koji je se povukao dva dana pred otpust.

Laboratorijske i druge analize:

Le 12.28, Er 4.68, Hgb 145, HCT 0.45, MCV 96.5, MCH 30.9, Mchc 320, Tr 199

DKS%:Neutro 66.3, Lymph 17.7, Mono 6.5, Eo 7.8, Baso 0.3

Bilirubin Ukupni 7.6, Bilirubin direktni 1.8, AST 14.0, ALT18.0 ,CRP 6.0, Urea 2.6,Kreatinin 67.0

Urin: bjelančevine negativne, u sedimentu urina malo bakterija i sluzi,rijedak L

Bris grla i nosa: fiziološka flora

Nativni mikroskopski preparat na gljive (prepone) – negativan

Wood (prepone)- bez fluorescencije

Primijenjena terapija:

Nirypan amp.a 40 mg/0,9 %NaCl 500 ml i.v. , Ranital tbl a 150 mg 2×1, Cefaleksin caps a 500 mg 2×2, Loratadin tbl 1×1, Paracetamol tbl a 500 mg pp

Lokalno: 30% Fluocinolon acetonid u dermobazi 2x, 0,9 % Na Cl 0,9 % oblozi 2-3 x dnevno 20 minuta na prepone, Dermobasae ung 2-3x dnevno

Dalja terapija: Xyzal tbl.1×1, 10 dana, Ranital tbl. a 150mg 2×1,lokalno:zamašćivati čitavu kožu sa neutralnim kremama (Pavloderm crem), više puta dnevno

Kontrola: po potrebi za 10-14 dana.

Zaključak:

Hitan prijem pacijenta zbog perzistiranja kožnih promjena u smislu toksoalergijskog dermatitisa koji je bio refrakteran na terapiju ordiniranu ambulantno.

Na primijenjenu terapiju došlo je do potpunog povlačenja svih kožnih promjena. Pacijent se otpušta dobrog opšteg stanja, sa preporukom o daljoj terapiji.

8. PRIMJER

PROTOKOL: N.T., 30 godina, mart 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE-kontrolni pregled

Dg: Pityrosporum folliculitis.

DD Rosacea extrafacialis

Kontrola:

Lokalno na koži bez promjena. Provedena je terapija kako je preporučeno Th: neutralne kreme. Kontrola u slučaju pogoršanja, dogovoriti epikutano testiranje. Javiti se sa uputnicom za bolničko liječenje.

KONTRONI PREGLED II, juni 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dg: Idem

Pogoršanje promjena na licu i trupu. Nativni preparat na gljive: nisu nađena micelska vlakna,

DF nije nađen, kultura na Candidu sa jezika zasijana.

Lokalno: perzistiraju papulopustule.

Th: Klindamicin lotion 2x dnevno; Skinoren krem naveče; neutralne kreme u toku dana

Doksiciklin caps. a 100 mg lx1 deset dana, dalje lx1 na drugi dan do kontrole

Fotoprotekcija- dat savjet; Node DS+ šampon prema uputstvu.

Kontrola za dvije nedjelje

KONTROLNI PREGLED III,septembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

D22 Naevus melanocyticus, Fibroma molle

Naručiti se na dermoskopski pregled mladeža

KONTROLNI PREGLED IV, novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: Idem

Liječena zbog rosacea extrafacialis tokom par mjeseci- od februara do juna ove godine, sistemski antibioticima, topikalnim preparatima Klindamycin losion, Elocom krem, Skinoren krem, kratkotrajno sistemski kortikosteroidima. Ne navodi poboljšanje. Imala osip kada je primala Nirypan amp. 40 mg i.m., 5 dana. Sada na licu i čelu par većih eritematoznih papula, perinazalno na obrazima brojne sitne supkutane papule.

Terapija:

Orvagyl tabl. a 400 mg 2×1 10 dana naredna 3 mjeseca

Sensibio AR krem 2x dnevno.

Kontrola: za 3 mjeseca

KONTROLNI PREGLED V

DERMOSKOPSKI PREGLED,novembar 2015.

Predisponirajući faktori:

Fototip kože: III (u početku pocrveni, zatim potamni)

Opekotine kože od sunca do 18. godine: NE

Lentigo na leđima: prisutan

Lična anamneza o melanomu kože: NE

Lična anamneza o nemelanomskom karcinomu kože: NE

Porodična anamneza o melanomu (otac, majka, brat, sestra): NE

Porodična anamneza o nemelanomskom karcinomu kože: NE

Broj pigmentnih mladeža: 25-50

Prisustvo atipičnih mladeža: NE

Klinički nalaz: Negira naglo mijenjanje nevusa u bilo kom slmislu.

Dermoskopski nalaz: odgovara tipičnim melanocitnim nevusima

Dijagnoza: D22 Naevus melanocyticus

Preporuka: Kontrolni dermoskopski pregled za godinu dana.

9. PRIMJER

PROTOKOL:I.P., 61 godina, novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: L28 Lichen simplex chronicus et prurigo.

Unazad oko tri mjeseca na vratu i djelimično okcipitalno, nejasno ograničeni diskretno zagasito eritematozni plakovi suve površine, infiltrovani, subjektivno svrab.

Terapija: Belosalic ung. 3x dnevno 7 dana, dalje 2x dnevno 7 dana, između neutralna krema.

Kontrola: za tri sedmice.

10. PRIMJER

PROTOKOL:M.B. 61 godina,novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: B351 Tinea unguium et interdigitalis

Dermatitis rosaceiformis

Lokalno na licu eritem. Svrab u predjelu vrata, koristio Afloderm krem lokalno, jednu tubu.

Nokti promijenjeni na palčevima, interdigitalno deskvamacija.

Nativni preparat na gljive: nađena micelska vlakna subungvalno i interdigitalno

Nativni na DF: nije nađen.

Terapija:

Canesten solutio 2x dnevno na nokte,

Rp/ Urea 12,5% krem u dermobase kremu naveče, uz okluziju

Pantenol krem na lice i vrat

Afloderm krem 2x par dana na vrat (u slučaju pogoršanja)

Kontrola: sa nalazom kulture (gljive).

NAPOMENA:

1. urea (karbamid) u dermobazi ili nekoj drugoj podlozi u procentu od 12,5-20 %, održava vlažnost u površnom (rožastom) sloju kože i adneksa kože (nokatne ploče), tako što svojom kristalnom strukturom vezuje vodu i postepeno je otpušta. Pored izražene sposobnosti hidriranja kože, urea blago razlaže međućelijski matriks, te razmekšava i odstranjuje izumrle, zadebljale i suve slojeve kože. Posjeduje antimikrobno, ali i protivupalno dejstvo.

11. PRIMJER

PROTOKOL:Đ.K., 68 godina, novembar 2015.

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: Clavus pedis

Na malom prstu i plantarno klavusi (jedan tretiran Clavex-om).

Terapija: Krioterapija, nastaviti sa 10% Salycil vaselin ung. pod flasterom

Kontrola: za mjesec dana

NAPOMENA:

1. KRIOTERAPIJA U DERMATOLOGIJI: Pojam krioterapija označava primjenu sredstava za pothlađivanje ili smrzavanje u svrhu liječenja.

Kontrolisana destrukcija tkiva smrzavanjem tečnim kriogenima danas je široko rasprostranjena u medicini. Sam termin ima mnogo sinonima: krioterapija, kriokauterizacija, kriokongelacija i kriohirurgija.

Upotreba tečnog azota kao kriogena datira od 1940-te godine do danas i ima široko polje korišćenja.

Tokom proteklih 50 godina, dermatologija je sakupila puno iskustva u korišćenju kriohirurgije i liječenju promjena na koži. Štapić koji na vrhu ima zamotani komad pamučne vate i koji je natopljen tečnim azotom je popularan u liječenju većeg broja promjena na koži. Ova metoda je danas uglavnom zamjenjena tehnikom tečnog azota u spreju, koja je jednostavna za korišćenje i liječenje benignih, premalignih i malignih lezija.

Tečni azot najčešće je korišteni agens za krioterapiju u dermatologiji svuda u svijetu. Temperatura mu je –195,8 C, a dostupan je kod proizvođača tehničkih gasova, u posebnim metalnim kontejnerima u kojima se može čuvati dva do tri mjeseca. Prije korištenja, tečni azot se ulijeva u običnu termos-bocu u kojoj se može održati cijelog radnog dana. Uobičajeno se aplikuje štapićem na koji je labavo namotana vata. Oblik i veličina pamučnog aplikatora prilagođava se veličini i obliku promjene koja se tretira, aplikator se uranja u tečni azot kroz nekoliko sekundi, a potom u centar promjene, bez pritiska, kroz 5 do 60 sekundi, zavisno o veličini, odnosno debljini promjene, ili dok se oko cijele promjene ne stvori bijeli halo širine 1-3 mm. Osim pamučnog aplikatora, azot se može primijeniti i putem posebnog aparata – kriotoma, što kod uobičajenih indikacija nema neku narčitu prednost. Kriotomom se mogu postići znatno niže temperarture na mjestu aplikacije, što je značajno kod tretiranja malignih lezija koje su otpornije na zamrzavanje. Terapiju uvijek provodi specijalista dermatolog i uspjeh značajno zavisi od njegovog iskustva.

Tokom aplikacije pacijent osjeća pečenje, žarenje i bol različitog intenziteta, najzraženiji dva minuta nakon aplikacije, a sljedećih petnaestak minuta značajno se smanji. Bol nije takvog intenziteta da bi bila potrebna anestezija, osim u slučajevima bradavica oko noktiju ili na jagodicama prstiju, kada je poželjno upotrijebiti lokalni anestetik pod plastični zavoj, pola sata prije tretmana (Emla-krema).

Na mjestu primjene tečnog azota ubrzo se javlja crvenilo, otok različitog intenziteta, a nakon 3 do 6 sati i mjehur, koji obično splasne za 2 do 3 dana jer dolazi do epitelizacije dna mjehura. Pojava mjehura nije obvezna, a zavisi od dužine aplikacije i lokalizacije promjene. Sadržaj mjehura može biti bistar ili krvav, a sterilnom iglom može se isprazniti. Proces smrzavanja, odnosno demarkacije smrznute promjene traje prosječno oko dvije nedjelje, kada otpada formirana krasta. U jednom se aktu može smrznuti promjena dubine, odnosno debljine oko 4 mm, a zahvat se, ako je potrebno, može ponoviti poslije dvije nedelje. Rizik infekcije i oštećenje tkiva je mali, pa ne zahtijeva poseban medicinski tretman, dakle

nakon krioterapije nije potrebno aplikovati antibiotske masti, nije potrebno previjanje niti neka posebna njega jer se smrzotina, za razliku od opekotine, veoma rijetko sekundarno inficira. Budući da su pigmentne ćelije kože osjetljivije na smrzavanje, može se pojaviti privremena slabija pigmentacija koja spontano prolazi. Povremeno se može javiti prolazno oštećenje kožnih nerava, ako se azot aplikuje na mjesta gdje su nervi blizu površine (npr. postranični dijelovi prstiju šaka).

Krioterapija tečnim azotom metoda je izbora za liječenje brojnih kožnih promjena. U iskusnim rukama daje funkcionalno i kozmetički veoma dobre rezultate, relativno je bezbolna i obično ne zahtijeva anesteziju. Promjene se uklanjaju trajno i ne zaostaju ožiljci.

Krioterapija se preporučuje za tretman mnogih benignih lezija i ima prvenstvo u odnosu na druge terapijske modalitete kao što su ekscizija, kriohirurgija ili elektrodesikaciona kiretaža.

Indikacije:

o Aktinične keratoze

o Hemangiomi

o Bradavice

o Kožni rogovi (Cornu cutaneum)

o Dermatofibromi

o Hipertrofični ožiljci

o Hipertrofija nokatne ploče

o Keloid

o Mixoidne ciste

o Oralne mukocele

o Piogeni granulomi

o Sebacealna hiperplazija

o Kožne hiperpigmentacije

o Solarni lentigo

Iz indikacionog područja za krioterapiju vidimo da je oštećena koža sunčevim ultravioletnim zračenjem i posljedice na koži (aktinične keratoze) na vrhu ljestvice za sprovođenje krioterapije.

Lokalizovane male aktinične keratoze predstavljaju najjednostavniji oblik solarnog oštećenja kože i uobičajeno zahtijevaju 5 do 7 sekundi zamrzavanja i stvaranja početnog bjeličastog haloa.

Terapija zahtijeva jedno zamrzavanje u jednom ciklusu sa marginom manjom od 1mm.

Cijeli postupak je veoma jednostavan i za pacijenta.

Seboroične keratoze

Predstavljaju jednostavne benigne neoplazme i najbolje se tretiraju kriohirugijom ili tzv. shave tehnikom ekscizije ili kiretaže. Posebno je efikasna kod pacijenata sa multiplim lezijama. Tanke i ravne lezije uobičajeno zahtijevaju samo jedan ciklus tretmana u trajanju od 5-10 sekundi zamrzavanja. Veće i deblje lezije mogu zahtijevati produžene tretmane, uobičajeno 2 ciklusa zamrzavanja.

U terapiji seboroičnih keratoza na kosmatim dijelovima tijela moguć je lokalizovani gubitak dlake. Drugi štetni efekti predstavljaju hipeprigmentaciju, koja je posebno izražena kod pacijenata sa tamnijom bojom kože.

Virusne infekcije

Bradavice se jednostavno uklanjaju krioterapijom. Broj izvedenih procedura može biti različit i zavisi od stepena zadebljanja površine. Približno je potrebno nekoliko sesija tretmana. Tehnika lakog zamrzavanja se koristi kako bi se izbjegla hipopigmentacija.

Bradavice na prstima imaju dobar terapijski odgovor tehnikom kontinuiranog zamrzavanja. Duboke bradavice na dlanovim ili tabanima predstavljaju izazov zbog osjetljivosti i različite tolerancije pacijenta na zamrzavanje. U konačnom, bradavice se mogu i mehanički ukloniti a nakon toga se njihova osnova tretira sa jednim ili više ciklusa zamrzavanja.

Kriohirurgija je takođe efikasna u terapiji polnih bradavica i moluski. Uobičajeno je potrebno kontinuirano zamrzavanje u vremenu dok sama promjena ne pobijeli.

Dermatofibromi

Otvorena sprej tehnika ili tehnika korišćenja krioproba poboljšavaju kozmetski izgled dermatofibroma, iako je hirurška ekscizija u cjelosti metoda izbora.

Trebalo bi sprovesti proceduru zamrzavanja u jednom cilkusu u trajanju od 20 do 30 sekundi sa marginom od 1-2 mm.

Ukoliko je potrebno, tretman se ponavlja za 8 nedjelja. Poboljšanje kliničkog izgleda kao što je vidljivo smanjenje veličine i debljine promjene i smanjenje hiperpigmentacije se očekuje kod 80-90% pacijenata.

Kontraindikacije za krioterapiju:

Relativno je mali broj kontraindikacija i one se uglavnom odnose na neželjene reakcije kože na hladno, koje ponekad mogu produžiti i odložiti povoljan terapijski efekat. Dermatolozi izbjegavaju sprovođenje kriohirurgije starijim pacijentima u pretibijalnom predjelu zbog mogućnosti stvaranja otvorenog oštećenja kože i usporenog zarastanja rana.

Komplikacije

Najčešća komplikacija je diskomfort kože u vidu promrzlina različitog intenziteta. Najosjetljivija područja su prsti i oči. Zamrzavanja lezija u čeonom predjelu može da dovede do glavobolja a u predjelu kapilicijuma do alopecije. Hiperpigmentcija je česta posebno kada se koriste tehnike produženog zamrzavanja. Normalna boja kože se vraća za nekoliko mjeseci. Hipopigmentacija je uzrokovana povećanom osjetljivošću melanocita u toku zamrzavanja, posebno u slučajevima terapije dermatofibroma.

12. PRIMJER

PROTOKOL:D.B., 32 godine, novembar 2015

NALAZ I MIŠLJENJE

Dijagnoza: Z015 Dijagnostički, kožni i alergijski testovi

Od ljetos ima simptome gornjeg respiratornog trakta.

Prick test na inhalatorne alergene: negativan

Kontrola: kod ORL

NAPOMENA:

OSNOVNI POJMOVI I DEFINICIJE U ALERGOLOGIJI

Budućnost medicine pripada imunologiji i alergologiji. Trudio sam se da ne budem preopširan, ali s druge strane, da pomenem najznačajnije pojmove iz alergologije kako bi sam pristup ovim oboljenjima bio razumljiviji, logičniji, a samim tim svrsishodniji i u korist naših pacijenata, dakle, da bez kompleksne patofiziologije i mehanizma imunoloških reakcija, steknemo neki bazični uvid u imunološke zakonomjernosti.

Naziv alergija u medicinu je uveo Pirquet 1906. godine, i grčkog je porijekla (allos-drugi + ergon-djelo; drugačije reagovanje), u suštini predstavlja reakciju organizma prema supstanci koja je već jednom bila u kontaktu sa njim, a ispoljenu u vidu specifičnog odgovora koji se ispoljava ili kao pojačana reakcija, preosjetljivost, ili kao smanjena reakcija imunitet.

Sinonimi za preosjetljivost su: promijenjena reaktivnost, reakcija, hipersenzitivnost, hiperergija.

Riječ senzibilizacija dolazi iz latinskog (sensibilitas, atis, f.), a znači senzibilnost, osjetljivost i u medicinskom rječniku zadržala je to značenje, s tim da se u imunologiji i alergologiji pod tim pojmom podrazumijeva stvaranje preosjetljivosti na neki antigen.

Antigen dolazi od grčkih riječi, anti-protiv + genos– rod, suprotna, protivna supstanca, koja u organizmu izaziva stvaranje antitijela.

Alergija

Alergijska bolest je kompleks simptoma i znakova u kojem imunološki mehanizmi imaju presudnu ulogu, a u osnovi je najčešće posredovana i pokrenuta antitijelima, reakcijom antigen-antitijelo, i uvijek je praćena primijetnom kliničkom simptomatologijom.

Najčešća antitijela uključena u alergijsko zbivanje su IgE klase.

Alergeni su antigeni koji uzrokuju alergijsku reakciju.

Hipersenzitivnost je pojava objektivno reproducibilnih simptoma ili znakova koji su izazvani izlaganjem definisanom stimulusu u dozi tolerantnoj za normalnu osobu

Atopija je latinizovana riječ (atopicus, a, um) od grčkog a– privativan, tj. koji isključuje + topos– mjesto, a znači, onaj koji se ne nalazi na pravom mjestu.

Atopija je lična i/ili porodična sklonost, osjetljivosti i stvaranju antitijela imunoglobulina klase E (IgE antitijela) u odgovoru na uobičajeno izlaganje alergenima, obično bjelančevinama, češće se javlja u djetinjstvu i u adolescenciji. Kao posljedica toga, kod takvih osoba mogu se razviti tipični simptomi astme, rinokonjunktivitisa ili ekcema. Pojam atopija, rezervisan je za genetsku sklonost IgE senzibilizaciji na alergene koji se obično nalaze u okolini i s kojima svako dolazi u dodir, ali na koje većina ljudi ne proizvodi, na duže vrijeme IgE antitijelima posredovani, odgovor. Atopija je u stvari klinička definicija za jak odgovor senzibilisanih osoba posredovan IgE antitijelima. Pojam atopija ne može se upotrijebiti bez dokaza IgE senzibilizacije, bilo nalazom IgE antitijela u serumu i/ili pozitivnog kožnog prick testa. Odnosno, neprekidna i obilna produkcija imunoglobulina E na antigene sredine je ključni proces koji leži u osnovi atopije.

Preosjetljivost

Imunološki sistem štiti organizam od infekcije. Ovo se postiže sinergizmom specifičnog i nespecifičnog imunog sistema. Međutim, imunski odgovor, sam po sebi, može da izazove oštećenje tkiva i bolest. Patološke imunske reakcije ili one koje izazivaju oštećenja nazivaju se reakcije preosjetljivosti. Naziv je potekao od ideje da imunski odgovor na antigen može da dovede do osjetljivosti na izlaganje tom antigenu i zbog toga preosjetljivost označava prejak ili neprimjeren imunski odgovor. Reakcije preosjetljivosti mogu nastati u dva slučaja. Prvo, imunski odgovor na strane antigene može biti poremećen ili nekontrolisan, što izaziva oštećenje tkiva. Drugo, imunski odgovor može biti usmjeren ka sopstvenim (autolognim) antigenima, kao rezultat prekida autotolerancije. Odgovor na sopstvene antigene nazvan je autoimunost, a poremećaji izazvani ovakvim odgovorom nazivaju se autoimunske bolesti.

Tipovi reakcija preosjetljivosti

Alergijskom reakcijom se može smatrati samo ona reakcija pri kojoj se:

identifikuje antigen 2) utvrđuje uzročna veza između kontakta s tim antigenom i pojave oštećenja 3) ustanovi kojim je imunološkim mehanizmom oštećenje uzrokovano.

Reakcije preosjetljivosti se obično klasifikuju na osnovu glavnih imunskih mehanizama, odgovornih za oštećenje tkiva i bolest, najčešće prema Coombs-u i Gell-u od 1975. godine na četiri osnovna tipa:

Tip I: anafilaktične reakcije, ili reakcije zavisne o reaginima; rana preosjetljivost koja je uzrokovana oslobađanjem medijatora iz mastocita. Nju najčešće pokreće stvaranje IgE antitjela protiv antigena okoline i vezivanje IgE antitjela za mastocite u različitim tkivima.

Tip II: citotoksične (ili stimulacijske) reakcije zavisne od antitijela

Antitijela koja nisu IgE klase mogu da izazovu bolest na dva načina. Antitijela usmjerena protiv antigena ćelija i tkiva mogu oštetiti te ćelije ili tkiva ili poremetiti njihove funkcije. Za te bolesti se kaže da su izazvane antitijelima i predstavljaju II tip preosjetljivosti.

Tip III: reakcije preosjetljivosti uzrokovane imunokompleksima

Ponekad, antitijela protiv solubilnih antigena, mogu da formiraju komplekse sa antigenima, a ti imuni kompleksi mogu da se talože u krvnim sudovima različitih tkiva i da izazovu zapaljenje i oštećenje tkiva. Te bolesti se nazivaju imunokompleksne bolesti i predstavljaju III tip preosjetljivosti.

Tip IV: kasne ili ćelijama posredovane preosjetljivosti.

Neke bolesti nastaju uslijed reakcija T-limfocita, često protiv sopstvenih antigena u tkivima. Te bolesti izazavane T-ćelijama predstavljaju IV tip preosjetljivosti.

Ova klasifikacija zasnovana je na početnim zbivanjima kada nastaje reakcija antigena i antitijela ili antigena i senzibilišućih ćelija, a takve čiste reakcije se nalaze u eksperimentalnim prilikama. Međutim, alergijske reakcije u kliničkoj praksi uključuju sekundarno zbivanje s različitim imunološkim mehanizmima tako da te reakcije najčešće u razvoju bolesti postaju reakcije dvaju ili više tipova preosjetljivosti. Kod najvećeg broja pacijenata alergije su posredovane IgE antitijelima, a one koje to nisu, ili alergije neposredovane IgE antitijelima, podstaknute su različitim primarnim imunološkim mehanizmima, npr. imunoglobulinima G klase (IgG), imunim kompleksima i ćelijama.

Rana preosjetljivost

Predstavlja brzu reakciju krvnih sudova i glatke muskulature posredovanu IgE antitijelima i mastocitima, često praćena zapaljenjem.

IgE posredovane alergije obično imaju svoju bifazičnu prirodu, nakon rane ili neposredne reakcije, poslije tri do šest sati nastaje kasna ili odgođena reakcija, koja je karakterisana uključivanjem ćelija u upalu. Kasnu reakciju karakteriše i prolongirana hiperreaktivnost, koja u slučaju produžene ekspozicije, dovodi do strukturnih i funkcionalnih promjena, koje su dalje uzrok simptomatologije karakteristične za bolest.

Reakcija rane preosjetljivosti može da zahvati različita tkiva i da varira u intenzitetu kod različitih osoba.

-U atopijske kliničke sindrome rane preosjetljivosti, akutne i hronične se ubrajajuju:

1. Alergijska bronhijalna astma (sezonska i perenijalna);

2. Alergijski rinitis (sezonski i perenijalni);

3. Alergijski konjunktivitis (sezonski);

4. Atopijski dermatitis;

5. Alergijska bronhopulmonalna aspergiloza;

– Alergijske reakcije I tipa nezavisne od atopijske konstitucije (akutne):

1. IgE posredovane reakcije na lijekove;

2. IgE posredovana nutritivna alergija;

3. IgE posredovane reakcije na venome insekata.

Ove reakcije se najčešće klinički manifestuju kao:

1.Akutna urtikarija;

2.Akutni angioedem

3. Anafilaksa

4. Naglo nastali asmatični napad

Alergijske bolesti se klinički manifestuju kao rinitis, astma, konjuktivitis, urtikarija, gastrointestinalna alergija, atopijski ekcem, alergijski kontaktni dermatitis i ponekad kao anafilaksija koja ugrožava život.

Alergijski rinitis je klinički definisan kao simptomatski poremećaj sluznice nosa, nastao najčešće s IgE antitijelima posredovanom upalom nakon izlaganja sluznice alergenu. Ako su simptomi sezonski, npr. polenom izazvani alergijski rinitis, odgovarajući naziv bio bi sezonski alergijski rinitis. Kada se alergija posredovana IgE antiijelima manifestuje očnim simptomima, nazivamo je alergijski konjunktivitis, obično je udružen sa alergijskim rinitisom, te u tom slučaju takvo stanje zovemo alergijski rinokonjunktivitis

Pored IgE posredovanog konjunktivitisa, alergijska je bolest i kontaktni alergijski konjunktivitis,

koji uključuje Th1 limfocitima posredovanu alergiju .

Polinoza ili polenoza, nazivana i polenska groznica, alergijski rinitis, sinusitis, konjunktivitis, a kod nekih bolesnika udružena je i s bronhijalnom astmom.

Astma je hronična upala koja nastaje u disajnim putevima pri njihovom izlaganju različitim faktorima. Hronično upaljeni disajni putevi su preosjetljivi, postaju suženi i prolaz vazduha je ograničen (bronhospazam, čepovi sluzi i progresija upale) pri izlaganju disajnih puteva različitim rizičnim faktorima sredine. U većini slučajeva astma je podstaknuta od IgE antitijela, i

pravi izraz za tu astmu bio bi IgE posredovana alergijska astma.

Dermatitis je lokalna upala kože. Ekcem je predloženi termin koji zamjenjuje raniji naziv «atopijski ekcem/dermatitis sindrom».

Atopijski ekcem je upala kože kod djece i mlađih osoba s atopijskom konstitucijom, posredovana IgE antitijelima, kod kojih osnovu za bolest predstavlja genetska predispozicija za osjetljivost ciljnog organa.

Alergijska urtikarija je upalna reakcija posredovana imunološkim mehanizmima, obično je posredovana IgE antitijelima, mada može biti vezana i uz stvaranje imunih kompleksa.

Alergijska kontaktna urtikarija je ona koja se razvija lokalno na mjestu kontakta s alergenom, a posredovana je IgE antitijelima, npr. alergija na rukama osoba alergičnih na lateks koje nose gumene rukavice ili urtike na nogama atopičara, senzibilisanih na polene trava nakon šetnje po livadi.

Alergija na hranu je odgovarajući izraz kada su imunološki mehanizmi dokazani. Ako su u reakciju uključena IgE antitijela, tada je odgovarajući naziv, IgE posredovana alergija na hranu.

Alergija na lijekove je reakcija kada su imunološki mehanizmi dokazani, posredovana antitijelima ili ćelijama. Reakcija može biti neposredna (rana) ili odgođena (kasna), što upućuje i na vjerovatni imunološki mehanizam, to jest posredovana IgE antitijelima ili ćelijama .

Alergija na ubod ili ugriz insekata je pojava preosjetljivosti na otrov i slinu insekata posredovana imunološkim mehanizmima.

Kada su u reakciju preosjetljivosti uključena IgE antitijela, tada se naglašava da se radi o

IgE posredovanoj alergiji na otrov ili slinu insekata.

Anafilaksija je opšta reakcija preosjetljivosti organizma koja ugrožava život.

Izraz alergijska anafilaksija koristi se kada je reakcija posredovana imunološkim mehanizmima. Ako bi anafilaktična reakcija bila posredovana IgE antitutijelima, zove se

IgE posredovana alergijska anafilaksija.

Alergeni

Antigeni koji indukuju reakciju rane preosjetljivosti

Da bi osoba s predispozicijom za alergiju mogla postati alergična, nužan je prethodni kontakt s antigenom, u ovom slučaju alergenom, na koji se imunosnim odgovorom razvija senzibilizacija, iza koje ponovljeni kontakt i s malom količinom tog istog alergena dovodi do manifestne alergijske reakcije odnosno hipersenzitivnosti. Iz toga slijedi, da izbjegavanje

kontakta s alergenom treba biti sastavni dio terapijske i preventivne brige simptomatskih pacijenata u prevenciji egzacerbacije bolesti. Širok je spektar antigena-alergena koji se iz praktičnih razloga prema izvoru mogu podijeliti na sljedeće:

1. aeroalergeni; 2. ubodi nsekata; 3. alergeni hrane; 4. kontaktni alergeni

5. lijekovi; 6.profesionalni alergeni

Udruženost različitih uticaja u razvoju atopije

Epidemiolološka zapažanja i studije još od prvih alergologa nedvosmislena su po pitanju nasljeđivanja atopijske predispozicije. Više novijih istraživanja identifikovalo je gene odgovorne za astmu i atopiju i pridružene mehanizme koji regulišu upalne procese. Otkriće gena ADAM33 povezanog s astmom i bronhalnom hiperreaktivnošću objašnjava neke patološke procese uključujući i promjene na disajnim putevima. Za genetsku stranu razvoja alergije za očekivati je da su podjednako zaslužna oba roditelja, osim ako se u budućnosti ne otkrije neka povezanost sa polnim hromozomima, na šta upućuju neki podaci o većim zaslugama majčine strane za porodično nasljeđe alergije. Poznato je već desetljećima da je nužna promocija naslijeđene atopijske sklonosti fenotipa od strane okoline, u šta je uključen i fetalni razvoj, te time majka ima veću ulogu od oca u razvoju eventualne atopije djeteta.

Danas je opšteprihvaćeno da su fetusi izloženi alergenima i iritansima (duvanski dim), a istraživanjem Devereuxa i sar. o djelovanju alergena na proliferaciju mononukleara krvi pupčanika novorođenčadi, potvrđen je uticaj i drugih faktora na prenatalni razvoj atopije. Sve više je mišljenja da je i naglašavana uloga faktora spoljne sredine u razvoju alergije ograničena samo na genetski predisponirane jedinke u smislu pojave defekta ili manjka stimulacije u podsticanju na razvoj Th1 imunološkog odgovora i urođenog Th1 sazrijevanja te tim i na ekspresiju Th2 odgovora, odnosno fenotipa atopije. Tako je potvrđeno i ono što je očekivano, da atopija u porodici i pušenje majke pojačavaju proliferativni odgovor mononukleara na alergen, a značajno je smanjuju viši red rođenja i uzimanje tokom trudnoće većih doza vitamina E kao antioksidansa. Ovi nalazi upućuju na mišljenje da bi prenatalni razvoj imunološkog sistema imao veći značaj nego što se pretpostavljalo.

Tako prihvaćeno gledište kako je red rođenja značajan za atopiju zbog pretpostavljenih učestalijih infekcija u porodicama sa više djece, nije u potpunosti tačno, već je značajna i uloga antenatalnih faktora na razvoj atopije.

Ranije opšteprihvaćeno mišljenje da je dojenje najbolji način prehrane novorođenčadi, u svjetlu uloge u zaštiti ili promovisanju atopije, izazvalo je puno dilema i rasprava. Novija istraživanja sugerišu da dojenje nema pozitivan uticaj u zaštiti od pojave atopije, već suprotno tome, podaci upućuju na povećani rizik. Neupitan je i već je ranije prihvaćen i potvrđen mnogim istraživanjima stav da izloženost inhalirajućim alergenima u najranijem dječjem uzrastu promoviše atopijski status. Vrlo snažna povrda tome je rad Kihlstroma i sar., koji pokazuje da rana ekspozicija polena breze promoviše razvoj atopijskog statusa s visokim nivoom specifičnog IgE i istim polenom indukovane astme. Novija istraživanja sugerišu da izlaganje djece u ranom uzrastu kontaktu sa životinjama može prevenirati razvoj atopije. Ostaje upitno, da li je to posljedica kontakta sa životinjskim alergenima ili su za to zaslužni mikroorganizmi ili endotoksin kojima je jedinka izložena pri kontaktu sa životinjama. Mnogi mehanizmi u podlozi alergija su još nejasni, kao i zašto su neki alergeni više alergogeni nego drugi u različito doba života istih jedinki. Novija identifikacija intrinzičnih bioloških aktivnosti određenih alergena, npr. proteolitičke enzimske aktivnosti grinje Dermatophagoides pt., polena i alergena buđi, daje najmanje jedno objašnjenje da na osnovi takve intrinzične biološke aktivnosti treba dati prednost specifičnom alergenu za penetriranje kroz epitel i pojačavanje imunog odgovora aktiviranjem «opasnih» signala na antigen prezentujućim ćelijama.

Dijagnoza

– se postavlja na osnovu:

1.Klinička slika;

2. Prik testovi na inhalatorne, medikamente i venome insekata;

3. Detekcija alergen-specifičnih IgE antitela- lijekovi, nutritivni alergeni

4.Određivanje eozinofila: krv, BAL, indukovani sputum

5. Određivanje medijatora (ECP, triptaza i dr)

Provokativni testovi

Pod respiratornim alergijama uglavnom podrazumijevamo alergijski rinitis i astmu. U dijagnostikovanju tih bolesti osim karakteristične simptomatologije odnosno kliničke slike, mora se voditi računa i o mjestu prebivanja, okolini, poslu, uslovima življenja, vremenu, godišnjem dobu pojavljivanja, za šta se uzima ciljana anamneza. Uz anamnezu i kliničku sliku od najveće važnosti za procjenu alergijskog statusa pacijenta su već desetljećima primjenjivani kožni alergološki testovi. Od početaka alergologije u ispitivanjima se koriste kožni testovi. Prvo, sve do 80-ih god. XX vijeka koristio se intradermalni test, a zadnjih 25 godina u svijetu, pa i kod nas opšteprihvaćeno je testiranje metodom uboda ili skin-prick test (SPT) ili prick test. Ovaj test je više specifičan od intradermalnog, nije rizičan, bolje koreliše sa bronhoprovokativnim testovima, manje je bolan i jeftiniji. Kožni intradermalni test je osjetljiviji i rezervisan je za alergene negativne pri SPT-u, te za testiranje preosjetljivosti na lijekove i insekte kod kojih se i pri vrlo malom titru specifičnih IgE mogu javljati anafilaktičke reakcije. Osim kožnih alergoloških testiranja u dijagnostikovanju se koriste in vivo nazalni i bronhoprovokativni specifični i nespecifični testovi.

U rutinskoj obradi pacijenata za dijagnozu alergije važni su i in vitro testovi, određivanja ukupnog i specifičnog IgE, broja eozinofila u krvi, iskašljaju i brisu nosa. U dijagnostici alergija disajnih puteva rjeđe se koriste testovi ekspozicije i analiza štetnih faktora sredine, npr. kod profesionalnih bolesti disajnih puteva. Osim navedene obrade koja se odnosi na reakcije I tipa, u disajnim putevima javljaju se i reakcije tipa II, III i IV tipa po Coombsu i Gellu , koje izazivaju druge bolesti, vaskulitise, ekstrinzični alergijski alveolitis, granulomske upale i zahtijevaju dodatnu imunološku obradu.

Kožni prick test

Danas se u većini alergoloških ambulanti pa i kod nas koristi kožni alergološki test ubodom lancetom, SPT. To je semikvantitativna metoda za otkrivanje in vivo specifičnih IgE antitijela, odnosno senzibilisanih osoba. Vrlo je osjetljiv, specifičan, brz, reproducibilan, jeftin, neznatno bolan i ne iziskuje skupu tehnologiju. Test je siguran i skoro da nema neželjenih reakcija. Koriste se standardizovani alergenski pripravci i metode preporučene od strane SZO (Svjetske zdravstvene organizacije) i EAACI (Evropska akademija za alergologiju i kliničku imunologiju) s alergenima karakterističnim za geografsko područje populacije gdje se testiranje izvodi. U više radova dokazana je visoka specifičnost tog testa u procjeni senzibilizacije, odnosno atopije, a neki objavljeni radovi u procjeni senzibilizacije oslanjaju se samo na SPT. Kožno alergološko testiranje, SPT izvodi se ubodom lancetom u kožu volarne strane podlaktice kroz kap nanesenog rastvora alergena .

Sterilna lanceta se koristi jednokratno za svaki alergen, ima vrh dužine 1 mm sa graničnikom koji sprečava prodiranje dublje u kožu.

Pri izvođenju kožnog testa neophodno je učiniti negativnu i pozitivnu kontrolu uz testiranje alergenima i međusobno poređenje nalaza. Negativna kontrola se izvodi fiziološkim rastvorom, čime se provjerava nespecifična histaminoliberacija nastala npr. zbog fizikalne traume kože ili dermografizma. Pozitivna kontrola najčešće se izvodi histaminskim rastvorom koncentracije 1 mg/ml i time se provjerava normoreaktivnost kože. Već nekoliko minuta po testiranju na koži se javlja crvenilo, svrab, pečenje i induracija na mjestu uboda kroz kap histaminskog rastvora, a kod senzibilisanih i na mjestu alergena na koji su preosjetljivi. Prvo se na volarnoj strani podlaktice označe mjesta za nanošenje kapljica tečnosti kojom testiramo. Kroz kapljice vrhom lancete probode se epidermis kože pod uglom od 90°, pri čemu kod ispravno izvedenog testa ne smije doći do krvarenja. Test se očitava nakon 15-20 minuta od izvođenja, treba naglasiti da se histaminska reakcija javlja ranije i prije nestaje od alergijskih. Značajno pozitivnom reakcijom smatra se ona induracija kojoj je srednji promjer 3 mm i više a crvenilo 10 mm i više. Pri tome se naravno mora voditi računa o nalazu reakcije negativne i pozitivne kontrole. Naime, reakcija na neki alergen nije pozitivna, ukoliko nalaz induracije nije veći od negativne kontrole i nije jednak ili veći od pozitivne kontrole. Test se ne izvodi na koži sa aktivnim ekcemom, na mjestu lokalne primjene kortikosteroida ili imunomodulacijskih masti. Hromolini i antihistaminici trebaju biti izostavljeni najmanje tri dana iz terapije. Kod manjeg broja pacijenata atopičara na mjestu rane kožne reakcije, može se javiti i kasna ili odgođena reakcija u vidu induracije, eritema i svraba.

Ove reakcije su obično dužeg trajanja od ranih i traju od 3-24 sata. Treba imati na umu da u ispitivanju alergije kožnim testom kod bolesnika se javljaju značajne varijacije reaktivnosti kože koje se ne moraju podudarati sa težinom simptoma bolesti. Takođe treba voditi računa o tome da pozitivna reakcija ne znači i alergijsku bolest, kao da je i negativan nalaz istu ne

isključuje. Kliničke indikacije za ponovljeno testiranje su: a/ promjena simptoma bolesti, b/ izloženost novim alergenima, nepodudarnost s nalazom specifičnog IgE i c/ procjena učinka specifične imunoterapije nakon 3-5 godina liječenja

Određivanje IgE u serumu

Atopijskih bolesti nema bez antitijela IgE. Do kliničke manifestacije tih bolesti dolazi pri alergijskim reakcijama koje se javljaju nakon vezanja antigena (alergena) sa IgE koji se nalazi na bazofilima i mastocitima, pri čemu se iz tih ćelija izlučuju biološki aktivni amini, u prvom redu histamin i serotonin. Prema tome, određivanje ukupnih i specifičnih IgE u serumu je

bitno u alergološkoj dijagnostici. Postoji nekoliko in vitro metoda za određivanje ukupnog i specifičnog IgE. Osnovni princip ovih testova zasniva se na visokoj specifičnosti reakcije antigen-antitijelo. Visoka osjetljivost i upotreba različitih markera omogućuje detekciju i kvantifikaciju vrlo malih količina pojedinačnih analita ( npr. IgE) i iz male količine seruma. Kao markeri i u različitim imunotestovima su, izotopi, enzimi, hemiluminiscentne molekule,

slobodni radikali itd. Zavisno od markera metode detekcije su dobile ime.

Ukupni IgE

Koncentracija ukupnog IgE u pupčaniku je oko 1 nanogram/mL, kod djece dostiže «normalnu vrijednost» u pubertetu i zadržava se cijeli život u očekivanoj vrijednosti do 200 nanograma/mL kod zdravih osoba, a kod alergičnih osoba često su znatno više (referentne vrijednosti navedene i mogu biti različite za različite laboratorije). Nalazi u rasponima referentnih vrijednosti ne isključuju alergiju, kao što ni povišene vrijednosti IgE

često ne znače alergiju zbog drugih uticaja, u prvom redu parazitarnih infekcija.

Za određivanje ukupnog IgE koriste se najčešće

a/radioimunosorbentni test (RIST- Radio Immuno Sorbent test,

b/Fluoroimunotest (FIA- Fluoro Immuno test,

c/fluoroenzimimunotest (FEIA-CAP System, Fluoro Enzyme Immuno Assey)

Specifični IgE

Povišene vrijednosti IgE u serumu upućuju na moguću atopijsku etiologiju. Međutim, za potvrdu dijagnoze potrebna je detekcija specifičnog IgE antitijela i njegova kvantifikacija. Takođe, kada su nalazi alergološke obrade po učinjenom SPT dubiozni, ili želimo potvrdu tih nalaza u daljoj obradi, određuje se specifični IgE. Određivanje specifičnog IgE u serumu treba da se izvodi provjerenom tehnikom i može se primijeniti za svaki uzrast. Kvantitativni specifični test ima veliku realnu valjanost, pozitivan test pokazuje prisustvo IgE, specifičnog za testirani alergen. Specifičnost i osjetljivost se kreću u rasponu 85-95%. Specifični IgE otkriva senzibilizaciju na sumnjivi alergen i korisna je pomoć u dijagnozi, jer samo osobe koje su senzibilisane na neki alergen, mogu razviti alergijsku bolest.

Terapija oboljenja iz alergijske grupe rane preosjetljivosti:

Terapija reakcije rane preosjetljivosti usmjerena je na inhibiciju degranulacije mastocita, antagonizovanje efekta mastocitnih medijatora i smanjenje zapaljenja. Prije svega se preporučuje izbjegavanje alergena. Obično se za liječenje polenske kijavice koriste antihistaminici, za astmu lijekovi koji relaksiraju glatke mišiće bronha, a za anafilaksiju adrenalin. U bolestima u čijoj je patogenezi zapaljenje važna komponenta, kao što je astma, koriste se kortikostereoidi da inhibiraju zapaljenje. Na mnoge pacijente povoljno djeluje ponovljeno davanje malih doza alergena, što se naziva desenzibilizacija. Takav tretman može djelovati mijenjanjem odgovora T ćelija, sprečavanjem dominacije Th2 odgovora, ili indukcijom tolerancije (anergije) T-ćelija specifičnih za alergen, odnosno, alergen- specifična imunoterapija kod I tipa reakcije na venome insekata, alergijskog rinitisa i bronhijalne astme u remisiji.

Važno je da postavimo pitanje zašto je evolucija sačuvala imunski odgovor posredovan IgE antitijelima i mastocitima čiji su glavni efekti patološki. Ne postoji dobar odgovor za tu zagonetku. Poznato je da su IgE antitijela i eozinofili važan mehanizam odbrane kod infekcija izazvanih helmintima i da mastociti igraju ulogu u urođenoj imunosti protiv nekih bakterija, ali se ne zna zbog čega obični antigeni okolne sredine izazivaju reakcije Th2 ćelija i mastocita koje mogu da izazovu značajno oštećenje.

Tip II: citotoksične (ili stimulacijske) reakcije zavisne od antitijela

Nastaje kada antitijela koja nisu klase IgE ( IgG ili IgM) reaguju sa antigenim komponentama u ćelijama ili na njenim površinama i na taj način formiraju imune komplekse koji se talože u krvnim sudovima.

Oboljenja u kojima II tip preosetljivosti ima primarni značaj:

Autoimuna hemolitička anemija
Akutna reumatska groznica
Autoimuna trombocitopenija
Autoimuna leukopenija
Hashimoto tiroiditis
Gravesova bolest
Perniciozna anemija
Miastenia gravis
Goodpasture sindrom
Hiperakutno odbacivanje alografta
Pemphigus, pemphigoid

Dvije bolesti koje su najbolje opisane su rijetke, kasne sekvele infekcija izazvanih streptokokama. Nakon tih infekcija pojedine osobe stvaraju antistreptokokna antitijela, koja unakrsno reaguju sa antigenima srčanog mišića. Taloženje tih antigena u srcu pokreće zapaljensku bolest koja se naziva reumatska groznica. Druge osobe mogu da stvaraju antistreptokokna antitijela koja se talože u glomerulima bubrega, izazivajući poststreptokokni glomerulonefritis.

Dijagnostika

Klinička slika;
Laboratorijska ispitivanja;
(KKS; biohemijske analize, koncentracije hormona);
Detekcija autoantitijela;
Funkcionalna ispitivanja

Coombsov test (detekcija antieritrocitnih antitela); Antimikrozomalna antitijela
i antitireoglobulinska antitijela: Autoimuni tiroiditis, Hashimoto tiroiditis, anti TPO 80-90%, anti TG 60-90%, postpartalni tiroiditis, anti TPO 90%;

Gravesova bolest, anti TPO i TG 50-70%.

Terapija oboljenja u čijoj je patogenezi II tip preosjetljivosti

Eliminacija antigena;
Imunosupresivna terapija: kortikosteroidi, azatioprin,mikofenolat mofetil;
munomodulatorna terapija IVIg.

Oboljenja u kojima III tip preosjetljivosti ima primarni znacaj

Serumska bolest
Sistemski eritemski lupus
Reumatoidni artritis
Krioglobulinemijski vaskulitis
Hipersenzitivni vaskulitisi (lekovi, infekcije)
Nodozni poliarteritis
Poststreptokokni glomerulonefritis
Glomerulonefritis u sklopu sepse
Hipersenzitivni pneumonitis

Dijagnostika

Klinička slika;
Detekcija cirkulišućih antitela (IIF, ELISA, blot, aglutinacija);
Koncentracija komponenti komplementa C3, C4;
Detekcija cirkulišućih imunih kompleksa;
Detekcija deponovanih imunih kompleksa (DIF);
Patohistološki nalaz.

Terapija oboljenja u cijoj je patogenezi III tip preosjetljivosti

Eliminacija antigena (serumska bolest);
Primjena specifične antimikrobne terapije (sepsa, infekcija);
Nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (COX1 i 2);
Imunosupresivna terapija: kortikosteroidi, ciklofosfamid, azatioprin, metotrexat, mikofenolat mofetil, hlorohin, leflunomid;
Imunomodulatorna terapija (IVIg, anti TNF-alfa At, IL-1 R antagonist).

Oboljenja u kojima IV tip preosjetljivosti ima primarni znacaj

Kontaktni alergijski dermatitis;
Granulomske bolesti (sarkoidoza, reakcija oko stranog tijela);
Reakcija na intracelularne patogene (mikobakterija TBC, listerija, kandida);
Odbacivanje alografta.

Terapija IV tipa preosjetljivosti

Antimikrobna terapija;
Eliminacija alergena;
Eliminacija stranog tela;
Prekid uzimanja lijeka;
Imunosupresivna terapija:

Kombinacija više tipova preosjetljivosti

Tabela

Autoimuno oboljenje	II	III	IV
Diabetes mellitus typ I	X		X
Acute Transplat Rejection	X		X
Pernicious Anemia	X		X
Hashimoto Thyroiditis	X		X
SLE (lupus)	X	X
Rheumatoid Arthritis		X	X
Hypersensitivity Pneumonitis		X	X

Epikutani ili (patch) test

Epikutani ili (patch) test izvodi se metodom krpice uz primjenu alergena standardne serije ili ciljanim profesionalnim alergenima. Alergeni se aplikuju na koži leđa u interskapularnoj regiji ili na volarnoj strani podlaktice. Alergen se u netoksičnoj i propisanoj (prema evropskim standardima) određenoj koncentraciji aplikuje na zdravu, prethodno očišćenu kožu (benzinom, eterom ili alkoholom). Na filtar-papir dimenzija 1/1cm stavi se 0,02-0,03 g alergena u vazelinu ili drugoj podlozi – vehikulu – u slučaju profesionalnih alergena. Krpica se prekrije celofanskom oblogom 2×2 cm te sve prekrije leukoplastom 5×5 cm. S obzirom da se radi o IV. tipu reakcije po Coombsu i Gellu, reakcija preosjetljivosti kasnog tipa, alergen dolazi u kontakt s kožom bolesnika te se reakcija očitava nakon 48,72 i 96 sati. Mogu se koristiti i gotove, komercijalne testne vrpce različitih proizvođača, npr. Beiersdorf, Finn Chambre te Lohmann. Ovaj test je zlatni standard u dijagnostici kontaktnog alergijskog dermatitisa te se izvodi i za sve vrste dermatitisa kao kasnog odgovora.

Standardna serija obično sadrži 26 alergena. To su alergeni iz svakodnevnog života i rada, kao npr. metali hroma, nikla, kobalta, žive te ursol, formaldehid, epoksidne smole, katrani drvenog ugljena, peruvijanski balzam, merkapto spojevi, tiuram spojevi, smjesa parabena, timerosal, primin i drugo. Za ciljano testiranje primjenjuju se alergeni prema profesiji. Ukoliko je bolesnik na bolovanju duže vrijeme, test nije potrebno provoditi. Najčešći alergeni su terpentin ulje, katrani kamenog ugljena, građevnski materijali – cement, kreč, pijesak i željezo – te pesticidi. Alergeni se izrađuju iz uzoraka s radnog mjesta za koje se sumnja da su izvor alergije. U evropskoj ponudi postoji serija alergena za razna zanimanja.

Kriteriji za očitavanje epikutanog testa prikazani su:

Tip kožne reakcije	Očitanje testa
Iritativna	IR (crvenilo unutar 30 minuta)
Negativna	0 (nema reakcije na mjestu primjene alergena)
Pozitivna	+ (neznatni eritem i edem uz crvenilo) + + (eritem, edem, pojedinačne papule i po koja vezikula) + + + (jača infiltracija, brojne papule i vezikule, vlaženje te reakcija izvan mjesta testiranja) + + + + (brojne papule i vezikule, po koja bula, erodovana površina i jako vlaženje)